Primár Peter Krcho: „Neonatológ nesmie liečiť čísla, ale pacienta“

Novorodenec nepovie, čo ho bolí. Lekár sa ho musí naučiť „čítať“. Peter Krcho to robí už 38 rokov. Primár Neonatologického oddelenia UNLP Košice za ten čas zažil dramatické záchrany aj stretnutia s deťmi, z ktorých sú dnes dospelí ľudia. V rozhovore pre Eastmag odkrýva svet neonatológie aj to, čo ho táto práca naučila o živote. 

Nie sme iba oddelenie zdravých novorodencov

O aké deti sa dnes staráte na Neonatologickom oddelení v Novej nemocnici v Košiciach? 

Táto pôrodnica sa už od 90. rokov profilovala ako súčasť perinatologického centra. Myšlienkou takéhoto centra je koncentrovať najkomplikovanejšie prípady z regiónu na pracovisku, ktoré má dostatok skúseností aj potrebné odbornosti.

Keď som bol v rokoch 2005 až 2018 prednostom kliniky, pracovali sme na vytvorení nadregionálneho centra. V Košiciach máme detskú chirurgiu, neurochirurgiu, urológiu či možnosti diagnostiky metabolických ochorení, preto bolo prirodzené sústreďovať sem komplikované prípady nielen z Košického, ale čiastočne aj z Prešovského kraja.

Počet pacientov je pritom veľmi dôležitý pre kvalitu starostlivosti. Ak chcete dobre zvládať najťažšie stavy, potrebujete mať dostatočný počet pacientov a široké spektrum diagnóz. Lekár musí vedieť, ako vyzerá zdravé srdce, aby vedel správne posúdiť choré a zlyhávajúce srdce. Musí vidieť ľahšiu patológiu, aby dokázal rozpoznať závažnú.

Neonatológia je navyše veľmi špecifická. Na jednej strane máte extrémne nezrelé dieťa s hmotnosťou pod 500 gramov, na druhej strane donoseného novorodenca s hmotnosťou tri a pol kilogramu. Medzi nimi sú ďalšie skupiny detí a každá potrebuje trochu inú starostlivosť.

S akými prípadmi detí sa najčastejšie stretávate?

Momentálne sa tu staráme najmä o deti s hmotnosťou nad 1500 gramov a narodené po 32. týždni tehotenstva. Približne 200 takýchto detí ročne potrebuje špeciálnu starostlivosť. 

Deti pod 1500 gramov a pred 32. týždňom po stabilizácii prekladáme do Detskej fakultnej nemocnice. Táto skupina je však prirodzene početne menšia.

Chcem zdôrazniť, že nie sme obyčajným oddelením zdravých novorodencov. Staráme sa aj o deti s vrodenými chybami a o novorodencov, ktorí potrebujú intenzívnu či špecializovanú starostlivosť. Veľkou výhodou nášho pracoviska je, že matku môžeme hospitalizovať spolu s dieťaťom a nemusí od neho odchádzať domov.

Prvé minúty po narodení

Čo sa vlastne deje s dieťaťom počas prvých minút po narodení? Čo vtedy ako neonatológ sledujete?

Závisí od toho, či ide o úplne zdravé alebo rizikové dieťa. Zdravých detí je, samozrejme, najviac. Pri zdravom novorodencovi je dôležité, aby sa pupočník neprestrihol okamžite. Necháva sa určitý čas dotepať a dieťa zostáva po pôrode pri matke. Následne sa stabilizuje na jej hrudníku, prikladá sa k prsníku a zabezpečuje sa bonding, kontakt koža na kožu.

Pri niektorých rizikových novorodencoch môže mať dlhšie dotepanie pupočníka ešte väčší význam. Ide napríklad o predčasne narodené deti. Pri cisárskom reze môžeme dieťa položiť do vyhriateho lôžka vedľa matky, kde ho sleduje neonatológ so sestrou, a pupočník ponechať dlhšie.

Prečo je to dôležité?

Deti, pri ktorých sa pupočník nechá vhodný čas dotepať, majú lepšie zásoby železa a nižšie riziko chudokrvnosti v ďalších mesiacoch života. Pri rizikových deťoch tým môžeme znížiť aj pravdepodobnosť niektorých ďalších komplikácií. 

Pri extrémne nezrelých novorodencoch je postup opäť odlišný. Niekedy musíme dieťa ešte pri spojení s matkou stimulovať a podporovať jeho dýchanie. Potrebujete na to špeciálne vyškolený tím aj vybavenie. Je zaujímavé, že aj taká zdanlivo jednoduchá vec, ako je okamih oddelenia pupočníka, má pri rôznych skupinách novorodencov rozdielne pravidlá.

Stáva sa, že dieťa po pôrode vyzerá úplne zdravo, je pri mame a následne sa objaví problém?

Áno. Preto musíme byť pripravení stále. Ani zdravé dieťa po pôrode jednoducho neodovzdáme rodičom s tým, že všetko je vybavené. Musíme ho sledovať. Prvé hodiny sú veľmi dôležité. Rodičia prežívajú obrovské šťastie a prirodzene nemusia zachytiť niektoré signály, ktoré dokáže vyhodnotiť zdravotnícky personál.

Na našom pracovisku navyše rodí veľa rizikových rodičiek – napríklad žien s cukrovkou, vysokým krvným tlakom či mamičiek, ktoré užívajú lieky pre iné ochorenia. U ich detí je pravdepodobnosť komplikácií vyššia. Každý pôrod je pre dieťa záťažou. Aj cisársky rez sa môže skomplikovať a neonatologický tím musí byť pripravený okamžite konať.

Ako rýchlo sa v takej situácii rozhoduje?

Prvé sekundy potrebujeme na zhodnotenie stavu. Následne približne v 30-sekundových intervaloch stav dieťaťa opakovane hodnotíme a podľa toho rozhodujeme o ďalšom postupe. Ak sa napríklad dieťa narodí bez srdcovej akcie, ale pred pôrodom vieme, že bola prítomná, okamžite začíname resuscitovať. Uvoľníme dýchacie cesty, správne dieťa napolohujeme a začneme ho ventilovať kontrolovanými tlakmi.

Ak to nestačí, zabezpečíme dýchacie cesty intubáciou. Pokiaľ sa srdcová akcia stále neobjaví, pristupuje sa k ďalším krokom vrátane zavedenia katétra do pupočníkovej žily a podania potrebnej liečby. Pokiaľ sa všetko urobí promptne a komplikácia netrvala príliš dlho, organizmus novorodenca dokáže niekedy reagovať až neuveriteľne dobre. Mám pacienta spred niekoľkých rokov, ktorý sa narodil bez známok života. Dnes bicykluje, chystá sa do školy a nemá trvalé následky.

To znie ako niečo, čo moderná medicína umožnila až v posledných rokoch.

Základné princípy resuscitácie poznáme už dlho. Pre mňa bol zásadný rok 1991 a Projekt HOPE, financovaný zo Spojených štátov. Bol som vtedy mladý lekár a projekt nás naučil systematickému prístupu k resuscitácii novorodenca. Odvtedy sledujem, ako sa odporúčania vyvíjajú, a venujem sa aj školeniu lekárov. Niektoré detaily sa na základe výskumu menia, ale základné princípy zostávajú.

Od umelej ventilácie po ultrazvuk srdca

Neonatológii sa venujete 38 rokov. Čo sa za ten čas zmenilo najvýraznejšie?

Neonatológia sa vyvíja veľmi dynamicky a dovolím si povedať, že košickú neonatológiu sa nám darilo držať na pulze doby. Boli sme v kontakte so zahraničnými pracoviskami a vedeli sme, aké nové postupy sa zavádzajú. Veľa vecí zásadným spôsobom zmenilo starostlivosť a umožnilo zachrániť deti, ktoré by predtým zomierali. Veľký význam mala umelá pľúcna ventilácia a zmeny v spôsobe, akým sa používa. Dynamicky sa rozvinula ultrasonografia. Kedysi by mi napríklad nenapadlo, že budeme pomocou ultrazvuku vyšetrovať aj pľúca.

Veľký posun priniesla tiež aplikácia oxidu dusnatého. V Košiciach sme ju zavádzali v roku 2007.  Bol to zásadný krok pri liečbe niektorých detí, pri ktorých sme predtým síce vedeli, prečo ich stav zlyháva, ale nemali sme potrebné možnosti liečby.

Výraznú zmenu prinieslo aj podávanie surfaktantu priamo do pľúc predčasne narodených detí, správne monitorovanie kyslíka a, samozrejme, ultrazvukové vyšetrenia jednotlivých orgánov.

Čo všetko dnes dokáže neonatológ vyšetriť ultrazvukom?

Mozog, srdce, pľúca, hrudník, pečeň, slezinu, obličky, nadobličky, močový mechúr či kostný systém. Mňa osobne veľmi baví ultrazvuk srdca. Každému neonatológovi odporúčam čo najčastejšie pozerať na bijúce detské srdce a naučiť sa vnímať rozdiel medzi zdravým srdcom a srdcom, pri ktorom niečo nie je v poriadku. Pomocou ultrazvuku vidíme pohyb chlopní, komory aj niektoré vrodené chyby. Na našom oddelení preto ultrazvuk srdca robia všetci lekári.

Aj keď sa staráme prevažne o menej závažné stavy ako špecializovaná intenzívna jednotka, práve takýmto spôsobom vieme zachytiť problém. Nedávno sme napríklad diagnostikovali dve vrodené chyby srdca, ktoré pred narodením neboli odhalené.

Využívate v prácu aj umelú inteligenciu?

Zatiaľ predovšetkým pri práci s informáciami a pri vyhľadávaní v databázach. Nepoužívame ju tak, aby za nás rozhodovala o liečbe. V neonatológii stále zohrávajú kľúčovú úlohu praktické zručnosti.

Čo si pod nimi máme predstaviť?

Zabezpečenie dýchacích ciest, intubáciu, zavedenie infúzie alebo katétra, punkciu hrudnej či brušnej dutiny, katetrizáciu močového mechúra. To všetko musí neonatológ ovládať. Mladí lekári sa veľkú časť týchto výkonov naučia až na oddelení. Máme simulátory, na ktorých trénujú, ale samotný simulátor nestačí. Potrebujú aj reálnych pacientov a skúsenosti.

Preto stále zdôrazňujem význam koncentrácie pacientov na pracoviskách. Ak lekár nemá dostatok prípadov, veľmi ťažko si môže udržať potrebné zručnosti.

A čo nedokáže nahradiť ani najmodernejší prístroj?

Empatiu a úctu k pacientovi. Či už k maličkému novorodencovi, alebo k jeho rodičom. Musíme si uvedomiť, že dieťa nemôže za okolnosti, do ktorých sa narodilo. Náš prístup k nemu nemôže byť rozdielny podľa sociálneho zázemia, pôvodu ani podľa toho, ako sa matka počas tehotenstva správala.

Dieťa potrebuje blízkosť

Stretávate sa aj s drogovo závislými matkami?

Na našom pracovisku sme v poslednom období zaznamenali viac takýchto prípadov. Sú to veľmi náročné situácie. Niekedy matka užívanie drog popiera, ale látky môžeme zistiť pri vyšetrení dieťaťa, napríklad z jeho moču. Stáva sa aj to, že matka po pôrode z nemocnice odíde.

Akú starostlivosť potrebuje takéto dieťa?

Špecifickú. Liečbou vieme tlmiť negatívne prejavy, ale veľmi dôležitá je aj blízkosť matky, otca alebo iného človeka. Dieťa potrebuje kontakt, náruč a upokojenie. A práve to je problém, keď matka odíde. Potom môže tento kontakt do určitej miery zabezpečovať sesterský personál. V zahraničí existujú aj rôzne formy zapájania ďalších ľudí do starostlivosti o takéto deti. Je to téma, o ktorej by sme mali diskutovať aj u nás.

Veľa sa hovorí o tom, že kontakt dieťaťa s matkou po narodení je výsostne dôležitý. Prečo?

Z viacerých dôvodov. Bonding je dôležitý už bezprostredne po pôrode. Ak však dieťa musíme od matky oddeliť, pretože potrebuje inkubátor, kyslík alebo podporu dýchania, snažíme sa, aby matka zostala čo najbližšie. Aj dieťa s hadičkami či v inkubátore si môže matka pravidelne vyberať do náručia, pokiaľ mu to zdravotný stav dovolí.

Veľmi dôležité je tiež materské mlieko. Ideálne je čerstvo odsaté mlieko vlastnej matky. Čím bližšie je matka pri dieťati, tým jednoduchšie je zabezpečiť pravidelný kontakt aj kŕmenie.

Dôležitú úlohu zohráva aj mikrobiálna flóra, ktorou sa dieťa po narodení osídľuje. Prirodzený pôrod, kontakt s matkou a jej mlieko sú súčasťou procesov, ktoré ovplyvňujú ďalší vývoj dieťaťa. Preto sa dnes vo svete nové neonatologické pracoviská navrhujú tak, aby mohla byť matka čo najviac spolu s dieťaťom – aj keď potrebuje intenzívnejšiu starostlivosť. 

Máte také možnosti aj na neonatológii v Novej nemocnici?

Každá matka, ktorej dieťa u nás zostáva hospitalizované, môže zostať v nemocnici až do jeho prepustenia. To považujem za veľkú výhodu.

To, čo by sme potrebovali zlepšiť, je priestorové riešenie intenzívnych lôžok. Ideálne by bolo, keby sme ich mohli presunúť priamo do izieb matiek. Predstavujem si napríklad izbu, v ktorej sú dve matky a dve deti, pričom aj rizikový novorodenec má pri sebe všetky potrebné prístroje. Matka sa veľmi skoro zapája do starostlivosti a čerstvo odsaté mlieko môže dieťa dostať prakticky okamžite.

Dnes máme intenzívny box pre viac detí a technické vybavenie je pevne viazané na tento priestor. Preto to zatiaľ nevieme urobiť ideálnym spôsobom. Je to jedna z vecí, ktoré by sme v budúcnosti radi zmenili.

Prichádzajú budúce mamy aj s predstavou, ako by mala vyzerať starostlivosť o dieťa ihneď po narodení?

Áno, stretávame sa s takzvanými novorodeneckými plánmi a snažíme sa im vychádzať v ústrety. Väčšinou si mamičky želajú zostať s dieťaťom po pôrode spolu a my to jednoznačne podporujeme. Samozrejme, vždy musíme prihliadať na zdravotný stav dieťaťa. Ak existuje nejaký rizikový faktor, novorodenec potrebuje intenzívnejšie monitorovanie.

Rodičia potrebujú vedieť, čo bude nasledovať

Ako komunikujete s rodičmi, keď sa po pôrode objaví problém, ktorý nikto neočakával?

Moja prvá informácia je, že o probléme vieme, ideme ho upresniť, čakáme na výsledky potrebných vyšetrení a zakrátko ich budeme informovať, čo nasleduje. Povedzme, že sa dieťa narodí cisárskym rezom a máme podozrenie, že vdýchlo plodovú vodu zmiešanú s krvou. Rodičom vysvetlíme, čo si myslíme, že sa stalo, čo ideme vyšetrovať a čo momentálne o stave dieťaťa vieme.

Potom prídu ďalšie vyšetrenia – napríklad ultrazvuk pľúc, niekedy röntgen. Keď získame viac informácií, rodičom povieme, čo budeme robiť. Ak je potrebné odsať dolné dýchacie cesty alebo podať surfaktant, vysvetlíme im aj tento krok. A po zákroku ich opäť informujeme: čo sme urobili, ako dieťa zareagovalo a čo bude nasledovať.

Čo potrebujú rodičia počuť?

Rodičom nestačí iba oznámiť diagnózu, je to proces a každý prípad je iný. Musíme vedieť otvorene povedať, aké sú riziká, čo chceme vylúčiť, čo sme už vylúčili, čo sme diagnostikovali, ako budeme postupovať a ako dieťa na liečbu reaguje.

Takáto informovanosť je kľúčová. Ak ju nedodržíme, nemôžeme očakávať, že rodičia budú s naším prístupom spokojní.

„Musím si byť istý, že sme urobili všetko“

Za svoju kariéru ste zažívate aj veľmi ťažké prípady. Ako sa s nimi vyrovnávate?

Musím si byť istý, že pre dieťa naozaj už nie je možné urobiť viac. Existujú diagnózy a kombinácie vrodených chýb, pri ktorých vieme, že prognóza je mimoriadne nepriaznivá. Dieťa môže mať napríklad závažnú chybu srdca a súčasne ďalšiu anomáliu, ktorá zásadne obmedzuje možnosti liečby. Takéto hraničné situácie sa dajú profesionálne zvládnuť, keď máte dostatok informácií a skúseností.

Pomáha vám pri rozhodovaní aj skúsenosť s predchádzajúcimi pacientmi?

Veľmi. V Košiciach máme databázu pacientov, ktorú budujeme od roku 1999. Za tie roky sa v nej nazbieralo množstvo prípadov a pri niektorých diagnózach môžem rodičom ukázať, že sme už podobné dieťa liečili.

Môžem im povedať – mali sme takéhoto pacienta, postupovali sme takto a výsledok bol takýto. A niekedy môžem dodať, že som toho človeka po dvadsiatich rokoch stretol a viem, v akej je fyzickej a psychickej kondícii. To dáva komunikácii s rodičmi úplne iný rozmer.

A keď sa dieťa napriek všetkému zachrániť nedá?

Rozlišujeme medzi odvrátiteľným a neodvrátiteľným úmrtím. Ak ide o neodvrátiteľný stav a máme ho jednoznačne potvrdený vyšetreniami, vieme ho prijať inak. Sú aj situácie, keď odporučím nepokračovať v ďalšej starostlivosti, ktorá by už iba zbytočne predlžovala utrpenie. Také rozhodnutie však musí byť postavené na veľmi pevných medicínskych faktoch.

Za 38 rokov som mnohokrát zažil, že dieťaťu už nebolo možné pomôcť. Dokážem sa s tým vyrovnať a vysvetliť to aj rodičom. Najťažšie sú pre mňa prípady, keď nemáme jasnú diagnózu alebo nastane komplikácia, ktorú sme neočakávali.

Najkrajšie stretnutia sú po rokoch

Máte naopak aj príbehy detí, na ktoré si po rokoch spomeniete s radosťou?

Samozrejme. Stretávam dospelých ľudí, ktorých sme kedysi liečili. Niekedy sa mi človek predstaví a povie mi, že som ho mal ako novorodenca na starosti. Potom si ho nájdem v databáze a zistím, že som pri ňom osobne robil niektoré kľúčové zákroky. Vtedy si poviem: Áno, toto dieťa sme pred dvadsiatimi rokmi zachránili. Rozhodli sme sa správne a dnes tu predo mnou stojí dospelý človek.

Mám aj prípady spred 25 či 30 rokov, pri ktorých takmer nikto na oddelení neveril, že dieťa prežije. A ak áno, očakávalo sa veľmi vážne postihnutie. Nakoniec sa stal pravý opak. Dieťa to zvládlo a vyrástlo bez takých následkov, akých sme sa obávali. A to v čase, keď sme nemali dnešné technológie. Človek preto nikdy nesmie hodiť flintu do žita. Musíte si však byť istí vo svojich rozhodnutiach a to nie je jednoduché.

Čo pre vás znamená stretnúť po rokoch človeka, ktorému ste pomohli prežiť?

Sú to jedny z najkrajších stretnutí v živote. Potvrdzujú vám, že to, čo robíte, malo zmysel. A o to väčšiu potrebu potom máte svoje skúsenosti odovzdávať ďalej. Neonatológia je zvláštna aj tým, že pacient vám nepovie, čo ho bolí. Novorodenec nehovorí, nesimuluje, nezavádza. Vy sa musíte naučiť veľmi dobre ho pozorovať a „čítať“. Preto často hovorím jednu vetu: neonatológ nesmie liečiť čísla, ale pacienta. Musí si pozbierať všetky informácie, výsledky vyšetrení aj vlastné pozorovania a až potom sa rozhodnúť.

Vypnúť od práce nie je vždy jednoduché

Darí sa vám mimo nemocnice zregenerovať a nabrať nové sily?

Snažím sa najmä športom. Niekedy sa mi to darí viac, niekedy menej. Mal som obdobie, keď sa nakopilo veľmi veľa kongresov, pracovných povinností aj komplikovaných pacientov a cítil som, že toho bolo priveľa. Až počas dovolenky som po približne dvoch týždňoch začal mať pocit, že som si naozaj oddýchol.

Dokážete byť počas dovolenky od nemocnice úplne odstrihnutý?

Nie vždy. Stane sa, že mi zavolajú na konzultáciu, pošlú výsledky a treba niečo rozhodnúť. Ak ide o vážny prípad, nemám s tým problém. Počas dovolenky som už prišiel aj osobne pozrieť pacienta a pomôcť s rozhodnutím. Špecializovaná diagnostika totiž často závisí od pomerne úzkeho okruhu ľudí. Práve preto by sme mali vychovávať ďalších odborníkov a tento okruh postupne rozširovať.

„Naučili ma úcte k životu“

Čo považujete za jednu z najväčších výziev slovenskej neonatológie do budúcnosti?

Potrebujeme rozvíjať špecializované centrá intenzívnej neonatologickej starostlivosti – personálne, odborne aj z hľadiska počtu pacientov. Pracovisko, ktoré bude koncentrovať dostatočný počet prípadov a bude rásť, bude vedieť poskytovať kvalitnú starostlivosť. Tento trend by mali podporovať odborné organizácie, ministerstvo aj zdravotné poisťovne.

Rovnako dôležitá je integrovaná starostlivosť o matku a dieťa. Mali by sme vytvárať podmienky, aby mohli zostať spolu aj vtedy, keď novorodenec potrebuje intenzívnejšiu liečbu.

Celý profesijný život ste pri človeku v jeho úplne prvých chvíľach. Čo vás novorodenci naučili o živote?

Úcte k životu. Vážiť si každého pacienta a každú rodinu, chápať ich situáciu a nepovyšovať sa nad nich. Vždy sa snažím aspoň trochu vžiť do kože rodičov. Aj vďaka tomu ich potom dokážem lepšie informovať. Každý pacient nás niečím obohatí. Aj prípad, ktorý nezvládneme. Stretávam sa dokonca aj s rodičmi detí, ktoré u nás zomreli. Keď sa po rokoch stretneme, porozprávame sa a máme medzi sebou dobrý vzťah.

Aj mladým lekárom preto odkazujem: vážte si, že máte pacientov. Ku každému pristupujte maximálne zodpovedne, pretože nikdy neviete, ako sa jeho stav bude vyvíjať. A zároveň si prípady dobre dokumentujte. Dáta majú obrovskú hodnotu.