Onkofertilita. Pri liečbe rakoviny lekári myslia aj na budúce materstvo.

Onkologická diagnóza predstavuje pre každého človeka veľkú životnú skúšku. U mladých žien, ktoré ešte nemajú naplnené rodičovské plány, sa však popri otázke úspešnosti liečby často objaví aj ďalšia: Budem mať po onkoliečbe vlastné dieťa?

Ešte pred niekoľkými rokmi bola odpoveď v mnohých prípadoch neistá. Dnes však moderná medicína pri vybraných nádorových ochoreniach ženského genitálneho traktu dokáže myslieť aj na budúcnosť pacientky.

„Moderná onkogynekológia už nesleduje iba predĺženie prežívania pacientok, ale kladie čoraz väčší dôraz aj na kvalitu života po ukončení liečby vrátane zachovania reprodukčnej funkcie,“ vysvetľuje MUDr. Gabriel Tóth, primár Gynekologického oddelenia VOÚ, a.s.

Práve preto sa dynamicky rozvíja interdisciplinárna oblasť nazývaná onkofertilita. Spája onkogynekológov, klinických a radiačných onkológov, špecialistov reprodukčnej medicíny, patológov, rádiológov a podľa potreby aj genetikov, psychológov či ďalších odborníkov.

O liečbe nerozhoduje jeden lekár

Základom modernej onkogynekologickej starostlivosti je multidisciplinárny tím. Ten posudzuje typ nádoru, jeho rozsah, biologické vlastnosti, celkový stav pacientky a pri mladých ženách aj ich reprodukčné plány.

„V onkogynekológii nejde iba o formálne predstavenie prípadu pred konzíliom. Cieľom je, aby bolo rozhodnutie o liečbe výsledkom spoločného odborného posúdenia,“ hovorí primár Gabriel Tóth.

Pri takzvanej fertility-sparing treatment (FST), teda plodnosť šetriacej liečbe, musia odborníci odpovedať na dve zásadné otázky: či je zachovanie plodnosti z onkologického hľadiska bezpečné a či má pacientka po navrhovanej liečbe reálnu reprodukčnú perspektívu.

„Rozhodnutie nespočíva iba v otázke, či môžeme zachovať maternicu, ale aj v reálnej reprodukčnej prognóze pacientky,“ zdôrazňuje primár.

Aj preto je dôležitá spolupráca s centrom asistovanej reprodukcie. V niektorých prípadoch je možné ešte pred začiatkom onkologickej liečby vykonať hormonálnu stimuláciu vaječníkov a odber vajíčok, ktoré sa následne zamrazia na budúce použitie.

Rozhodnutie musí byť individuálne

Nie každá pacientka je vhodnou kandidátkou na plodnosť šetriacu liečbu. Odborníci musia   poznať histologický typ nádoru, jeho veľkosť, rozsah a štádium ochorenia.

„Pacientka je poučená o možnostiach, ale samozrejme aj o limitoch a rizikách fertility-sparing liečby. Nemusí sa rozhodnúť okamžite,“ približuje Gabriel Tóth. Najdôležitejšia zásada však zostáva nemenná: „Zachovanie plodnosti nikdy nesmie byť na úkor onkologickej bezpečnosti pacientky.“

Rakovina ženských orgánov nemusí vždy znamenať koniec šance na materstvo

Možnosť zachovať plodnosť závisí od konkrétneho typu nádoru, jeho rozsahu, biologických vlastností a veku pacientky. V onkogynekológii preto neexistuje jeden univerzálny postup. „Dnes už neliečime iba názov diagnózy. Snažíme sa čo najpresnejšie určiť, aký konkrétny nádor pacientka má, ako sa správa a aké riziko predstavuje,“ vysvetľuje Gabriel Tóth.

Rakovina krčka maternice

Pri rakovine krčka maternice zohráva významnú úlohu infekcia vysokorizikovými typmi HPV. Veľkou výhodou je, že nádoru často predchádzajú prednádorové zmeny, ktoré možno zachytiť ešte pred vznikom invazívneho ochorenia. „Ak tieto zmeny odhalíme včas, môžeme ich liečiť a zabrániť tomu, aby sa z nich vyvinula rakovina,“ hovorí primár. Pokiaľ sa ochorenie zachytí vo veľmi skorom štádiu, u vybraných mladých pacientok možno zvažovať liečbu so zachovaním maternice.

Pri malom mikroinvazívnom nádore môže byť postačujúca konizácia, teda odstránenie kužeľovitej časti krčka maternice s nádorovým ložiskom. Pri niektorých pacientkach možno vykonať trachelektómiu, pri ktorej sa odstráni krčok maternice, ale telo maternice zostáva zachované.

„Pri mladej žene s rakovinou krčka maternice sa dnes vždy pýtame nielen: Ako najlepšie odstrániť nádor? Ale aj: Je možné nádor bezpečne odstrániť tak, aby sme zachovali maternicu a možnosť budúceho materstva?“ približuje Gabriel Tóth.

Zachovanie maternice však ešte automaticky neznamená bezproblémové tehotenstvo. Po niektorých výkonoch môže byť tehotenstvo rizikovejšie a vyžaduje si starostlivejšie sledovanie.

Rakovina tela maternice

Rakovina tela maternice najčastejšie vzniká zo sliznice maternice – endometria. Vo väčšine prípadov je základom liečby operácia s odstránením maternice. Existuje však presne definovaná skupina mladých pacientok, u ktorých možno uvažovať o dočasnom zachovaní maternice.

Musí ísť o nízkorizikový nádor obmedzený iba na sliznicu maternice, bez známok šírenia mimo maternice. „Cieľom nie je iba zachovať maternicu, ale dosiahnuť kompletnú odpoveď nádoru a následne umožniť pacientke čo najskôr plánovať tehotenstvo,“ vysvetľuje primár.

Takáto pacientka musí byť pripravená na veľmi dôsledné sledovanie – opakované hysteroskopie, biopsie endometria, ultrazvukové kontroly a hormonálnu liečbu.

„Moderná onkológia sa posúva od otázky: Aký nádor to je a kde sa nachádza? K širšej otázke: Ako sa tento konkrétny nádor správa a akú liečbu potrebuje práve táto pacientka?“ dodáva Gabriel Tóth.

Rakovina vaječníkov

Pri nádoroch vaječníkov je situácia ešte zložitejšia, pretože nejde o jedno ochorenie. Poznáme viacero typov nádorov s rozdielnym biologickým správaním. Osobitnú skupinu tvoria nádory zo zárodočných buniek a stromálne nádory, ktoré sa častejšie objavujú u mladých žien a dievčat.

„Pri nádoroch zo zárodočných buniek máme často veľmi dobrú možnosť zachovať plodnosť, pretože postihnutý býva iba jeden vaječník a tieto nádory sú zároveň veľmi citlivé na chemoterapiu,“ hovorí primár Tóth.

Ak to typ a rozsah nádoru umožňujú, možno odstrániť iba postihnutý vaječník s vajíčkovodom a ponechať maternicu aj druhý zdravý vaječník. Pacientka tak môže mať aj po onkologickej liečbe reálnu šancu na budúce tehotenstvo. Aj tu však platí rovnaké pravidlo: zachovanie plodnosti je možné iba vtedy, ak neohrozí onkologickú bezpečnosť pacientky.

Moderná onkogynekologická chirurgia: presnejšie, šetrnejšie, s menšou záťažou

Onkologická operácia už dnes nemusí automaticky znamenať veľký rez na bruchu a dlhú rekonvalescenciu. Ak to typ a rozsah ochorenia umožňujú, moderná onkogynekológia využíva čoraz viac miniinvazívnych a cielenejších postupov.

„Základným princípom však stále zostáva, že onkologická bezpečnosť je nadradená samotnému operačnému prístupu,“ zdôrazňuje primár Gynekologického oddelenia VOÚ, a.s.

Hysteroskopia: nález vidíme priamo

Pri podozrení na ochorenie sliznice maternice má význam hysteroskopia. Tenkým optickým prístrojom sa cez pošvu a krčok maternice dostane onkogynekológ priamo do dutiny maternice. Sliznicu teda nehodnotíme iba nepriamo – môžeme ju priamo vidieť a presne lokalizovať podozrivé miesto.

„Ak ultrazvuk ukáže zhrubnutú alebo nepravidelnú sliznicu, polyp či iné ložisko, pri hysteroskopii môžeme toto miesto priamo vidieť a cielene z neho odobrať vzorku na histologické vyšetrenie,“ vysvetľuje primár.

Hysteroresektoskopia ide ešte o krok ďalej. Podozrivé alebo patologické ložisko možno pod kontrolou zraku nielen identifikovať, ale v určitých prípadoch aj odstrániť. „Pri pacientkach, u ktorých zvažujeme zachovanie plodnosti, môže mať takýto presný a cielený výkon ešte väčší význam,“ dodáva Gabriel Tóth.

Laparoskopia: malý rez neznamená malú operáciu

Významné miesto má dnes aj laparoskopická chirurgia. Operáciu vykonávame cez niekoľko malých vstupov do brušnej dutiny. Kamera poskytuje chirurgovi zväčšený a detailný pohľad na anatomické štruktúry, čo umožňuje veľmi presnú preparáciu tkanív.

„Laparoskopická chirurgia neznamená menej radikálnu chirurgiu. Ak je výkon správne indikovaný a vykonaný skúseným tímom, cieľom je dosiahnuť rovnaký onkologický výsledok ako pri otvorenej operácii, ale s menšou záťažou pre pacientku,“ vysvetľuje primár Tóth.

Pri vhodnej indikácii možno laparoskopicky vykonať hysterektómiu, odstránenie vajíčkovodov a vaječníkov či vyšetrenie sentinelovej – strážnej – lymfatickej uzliny. Pre pacientku môže miniinvazívny prístup znamenať menšiu pooperačnú bolesť, skoršiu mobilizáciu, kratšiu hospitalizáciu a rýchlejšie zotavenie.

Nie každý nádor je však vhodný na laparoskopiu. Pri rozsiahlych ochoreniach alebo potrebe komplexného výkonu môže byť bezpečnejším riešením klasická otvorená operácia. „Konverzia na otvorený prístup nie je zlyhaním operácie, ale bezpečnostným rozhodnutím chirurga, ak by pokračovanie laparoskopicky mohlo ohroziť pacientku alebo onkologickú radikalitu,“ zdôrazňuje Gabriel Tóth.

Moderná chirurgia preto neznamená operovať za každú cenu cez malé rezy. Znamená vybrať pre konkrétnu pacientku taký výkon, ktorý je čo najšetrnejší a zároveň maximálne bezpečný z onkologického hľadiska.

„Nevolíme medzi laparoskopiou a otvorenou operáciou podľa toho, čo je technicky jednoduchšie, ale podľa toho, čo je pre konkrétnu pacientku a jej nádor najbezpečnejšie,“ uzatvára G. Tóth.